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形成外科医 一瀬晃洋(いちのせあきひろ)オフィシャルブログ

形成外科 医師 一瀬晃洋(いちのせあきひろ)のブログです。神戸大学医学部附属病院病院美容外科のほか大阪・和歌山でも美容外科・形成外科診療を行っています。 美容医療及び、先天性・後天性眼瞼下垂など眼瞼の形成外科に関する情報を発信するブログです。

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眼瞼下垂症手術後の修正~⑤過矯正(オーバーコレクション)の修正手術~社会復帰に向けて

こんにちは。
一瀬晃洋です。


前回ご紹介した症例の手術計画についてご紹介します。

当初は兎眼の修正の後十分に落ち着くのを待った後に、もう片方を手術して左右差を無くして終了という計画でした。
早く通常の社会生活に戻ることを優先するためもう片方の眼瞼下垂の修正を急いで行うことになりました。

兎眼の修正および眼瞼下垂の術後は、数ヶ月後に後戻りのためまぶたの空きが変化して、もう片方にもその影響が及び左右のずれが生じてしまい修正の必要があります。ですが、今回は状況が良く後戻りにも小さな修正で対処できそうなので、ほとんど仕事を休まずに乗り切ることができるのではないかと思います。


▼手術計画変更
<手術1> 右 腱膜後転(延長)術➔➔➔済み(ほぼ成功)
兎眼を治す 
↓数ヶ月後

<手術2> 右 眼瞼形成術➔➔➔キャンセル
まぶたの形を整える
↓数ヶ月

<手術3> 右 部分切開法(小切開法)眼瞼挙筋腱膜前転術➔➔➔前倒し施行
左のまぶたの仕上がりになるべく合わせる
(※手術2と3は、状況により順番を変更する)


◆手術2.左まぶたの眼瞼下垂症手術

●術前 
眼瞼下垂(中等度) MRD:1mm
過矯正6
※土台が異なる左右のまぶたを同じ形にあわせるのは難しい

通常の眼瞼下垂手術(開きやすくする手術)では無く、右のまぶた(兎眼修正後)の形に合わせて形を作る必要があります。
今回の症例では、右のまぶたは皮膚を切り取られているために、初めから両方のまぶたの皮膚の余裕が違っており、まぶたの土台に差がある状態です。土台が異なる左右のまぶたの二重を合わせるのは難しいのです。
しかし、左の眼瞼に対して皮膚を切り取るリスクを冒すことはできません。皮膚を切り取らずに二重を右の眼瞼に合わせることをトライすることで患者さんと意見が合いました。

●手術
過矯正7

■部分切開法(小切開法)眼瞼挙筋腱膜前転術
皮膚切開:約18mm切開
通常の位置を切開(右より高い位置)
皮膚切除:なし
腱膜前転術:挙筋腱膜を瞼板へ固定 4カ所
(右のまぶたの形に合わせて内側をあげて作成)
手術時間:約18分
左右のまぶたの大きさと形がなるべく合うように、3Dの変化を考えて手術を行います。 やるべきことはすべてやり尽くして、祈るような気持ちで手術しました。


●術後(7日)

過矯正8

腫れは比較的少ない状況です。
患者さんは、「過去に自分が受けた眼瞼下垂の手術経過とは驚くほど違う。とても軽くて楽な手術だった」との感想でした。
部分切開法(小切開法)ではこれくらいの腫れが少ないのが通常です。


●術後(約2ヶ月後)
過矯正9

右:兎眼修正後の後戻りはない
二重は若干の乱れ

左:眼瞼下垂は治った
まぶたの開き&二重の左右差は少ない
左右のまぶたの形が揃っているため、サングラスで隠さなくても外出できる状態になりました。

両眼に一回ずつの手術でここまで治りました。今後は、右のまぶたの後戻りや傷跡などに対する小さな修正が必要になることが予想されます。

もう大丈夫です!

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  1. 2017/01/25(水) 16:28:38|
  2. 眼瞼下垂
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眼瞼下垂症手術後の修正~④過矯正(オーバーコレクション)の修正手術~兎眼の治療

こんにちは。
一瀬晃洋です。


前回ご紹介した症例の続きです。


▼手術計画
患者さんは「早く治したい」と思いますが、あせりは禁物です。もう一度手術が上手くいかないと修正がとても難しくなります。治療終了までの期間はかかりますが、失敗しない様に段階を踏んだ治療計画が必要です。兎眼を放置するとひどい角膜障害になりますので、まずは緊急にまぶたを下げる手術をしなくてはなりません。 最終的には両眼に数回の手術が必要となります。


<手術1> 右 腱膜後転(延長)術
 兎眼(眼が完全に閉じない状態)の治療 
↓数ヶ月後に

<手術2> 右 眼瞼形成術
 兎眼の再発の治療&まぶたの形を整える
  ↓数ヶ月に

<手術3> 左 部分切開法(小切開法)眼瞼挙筋腱膜前転術
右のまぶたになるべく合わせて仕上げる
(※手術2と3は、状況により順番を変更する)


◆兎眼修正術は難しい手術である
まぶたを下げる手術は挙げる手術に比べて難しく、まぶたの高さのコントロールは簡単ではありません。
左右差無く仕上げることが最終的な成功の鍵ですが、この症例ではもう片方のまぶたにも眼瞼下垂がありますので考慮しつつ治療を進める必要があります。 しかし、もう片方のまぶたを手術すると、両方のまぶたに影響がでてコントロールがさらに難しくなるのです。


◆手術1.右まぶたの修正手術(兎眼矯正術)
過矯正3
(※内側のまぶたが完全に閉じなくすきまがあいています。)


右兎眼修正術(眼瞼挙筋後転術)の内容

1.以前の手術の傷跡を切開
傷跡が少し目立っているが、この時点では皮膚の余裕が少ないために傷跡の皮膚を切り取らない。

2.眼瞼挙筋をゆるめる
まぶたの中をきれいに剥離してみると、眼瞼挙筋の内側部分はかなり短縮され瞼板と固定されていた。挙筋腱膜が存在しないので、簡単な処置では緩めることは出来ない。 挙筋を瞼板から外して、ミュラー筋から剥離をして、ミュラー筋の上方に固定し直す。結膜がたわんで拘縮を生じていたので解除する。

3.二重の調整
まつげの内反を修正して二重のひきつれを治すために、瞼板前組織の癒着をはずして移動、組織不足の部位に組織を移動。

手術時間:約40分


●術後20日
過矯正4
過矯正5

右:挙がり過ぎていたまぶたの内側は下がった。
兎眼→治癒(眼を閉じることは可能)
二重のひきつれ→改善
まつげの内反→改善
(→術前の写真を見る)

左:眼瞼下垂で開きが悪い状態 (→左右の眼の大きさの差の原因)
右眼は完全に閉じることができるようになりました。

手術の経過は良好です。が、しかし、、、、、
現状では左眼は眼瞼下垂 →まぶたの左右差が大きい
(社会復帰の妨げになっています。)
右の手術の経過がとても良いので、あとは左右がある程度そろえばすぐにでも社会に復帰できます。

次回は社会復帰にむけた手術計画の変更と修正手術についてお話しします。

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  1. 2017/01/25(水) 16:17:47|
  2. 眼瞼下垂
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眼瞼下垂症手術後の修正~③過矯正(オーバーコレクション)の修正手術

こんにちは。
一瀬晃洋です。


過矯正の原因と治療方針については、前回のブログ(→眼瞼下垂症手術後の修正~②過矯正(オーバーコレクション)でよくご理解頂けたかと思います。では、具体的な症例をご紹介していきます。


<症例> 1.過矯正(オーバーコレクション)
▼病歴
近所の眼科の医師による眼瞼下垂の手術を2度受けた。

・1回目の手術
右眼の眼瞼下垂症手術を受けたが、まぶたの下垂は改善しないために再手術

・2回目の手術
手術時間は3時間ほどがかった。手術中「筋肉が無い」などと言われ、何度もまぶたを挙げ直したという。術後にはまぶたが変形して、閉じることが出来なくなった。
手術した医師の診察を受けたところ、自分のまぶたは一般の患者さんと違う特殊なまぶたであったためこのような結果になった、修正をしても治すのは難しいだろうと言われたとか。 「これから先このままの眼で生きていかなくてはいけない」と、暗闇の中に突き落とされたような気持ちだったとのことです。あきらめずに頑張って医師を探して、ここまでたどり着いて頂きました。

●初診時の状態
(最終術後2ヶ月)
過矯正1
正面
過矯正2
下向き


<右まぶた>
兎眼(眼が完全に閉じない状態)
内側の過挙上(挙がり過ぎ)
内側の二重が狭い
まつげの内反

<左まぶた>
眼瞼下垂(中等度)
右のまぶたは皮膚を切り取られている様です。皮膚が少ないと修正が難しくなります。
次回は兎眼修正手術と今後の手術計画についてお話ししたいと思います。


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  1. 2017/01/25(水) 16:12:15|
  2. 眼瞼下垂
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眼瞼下垂症手術後の修正~②過矯正(オーバーコレクション)

こんにちは。
一瀬晃洋です。


今回お話しする修正手術は過矯正(オーバーコレクション、挙がりすぎ)についてです。


過矯正の原因はいくつかあり、原因を突き止めて治療します。


過矯正の原因と治療方針

1.眼瞼挙筋腱膜の前転量が多すぎる

→(1)挙筋後転術(眼瞼下垂の手術のそのまま逆の手術)

→(2)腱膜への組織移植(自己筋膜などを用いる)   


2.腱膜全体の固定点の不足(一カ所のみ挙がっている)

→まぶた全体の固定


3.眼球突出 瞼板の歪み

→挙筋後転術 瞼板形成術


4.他方の眼の眼瞼下垂 (ヘリングの法則:Herring`s low 片方のまぶたが下がると他方のまぶたが挙がる)

→他方の眼瞼下垂の治療


5.利き目・視力の左右差・生理的な調節 

→開瞼トレーニングなど


一番多い原因は単純な眼瞼挙筋の前転量の多過ぎです。

前転量が過多になってしまう理由は医療ミスという訳ではなく、眼瞼下垂症手術ではそもそも前転量の見極めが難しく、前転量とまぶたの挙がりの程度が比例しないことが良くあるからです。 患者さんによる個人差・左右のまぶたによる差が大きいので、例えば左右同じ前転量で手術しても左右差が生じることはざらにあります。眼瞼下垂の手術が難しいとされている理由の一つです。


ではどうやって前転量を決定するか?
眼瞼挙筋の前転量の決定法ですが、手術の際に左右のまぶたの開き方をあわせる術中調整法と、特殊な計算式に基づいて前転量を算出する術前算出法があります。 手術中にぴったり合わせれば良いだろうとお考えの患者さんは多いと思います。しかし、術中調整法には限界があり、完璧に術中に調整したはずなのに後で大きくずれることをしばしば経験します。 そこで、大きくはずれないような計算式を新しく作り、術前算出法と術中調整を組み合わせて用いることにより、再手術率は減少しました。


ただし、完全な計算式は存在しません。
全員が1+1=2になるような計算ならば難しくないのですが、数ヶ月後には1+1=1.5や1+1=1 になってしまう患者さんもあり、左右が異なることもあるので、正確な前転量の算出は難しいところです。 (※私が用いる計算式では、眼瞼下垂の重症度や挙筋機能などから算出するものですが、約9割の患者さんで計算はほぼ合いますが1割の患者さんでは若干ずれてしまいます。)

●特殊な状況では左右を合わせるのが特に難しい
さらに顔面神経麻痺・眼瞼痙攣(がんけんけいれん)・バセドウ病などのまぶたの開きに影響を及ぼす疾患がどちらかの眼にあったりすると非常に複雑なパズルになります。
このパズルを正しく解かないと修正が成功しないことを良く経験します。


次回は過矯正修正の症例をご紹介します。


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  1. 2017/01/25(水) 15:56:28|
  2. 眼瞼下垂
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眼瞼下垂症手術後の修正~①代表的な不具合事象について

こんにちは。
一瀬晃洋です。


今回は眼瞼下垂手術後の修正手術についてお話しします。

眼瞼下垂症手術が成功すると、患者さんはさまざまな苦しい症状から解放されてとてもハッピーな状況になります。
ただし全ての患者さんが一度の手術で完璧な治療結果を得ることが出来る訳ではありません。術後にはやはりいくつかの不具合事象が生じる可能性があります。

下に列記した不具合事象は、手術の失敗ではなくても眼瞼下垂症手術に伴って生じうる合併症です。


代表的な不具合事象
1. 過矯正(挙がりすぎ)

2. 低矯正(挙上不足 挙がり足りない)

3. まぶたの変形(瞼裂形状不良;3種類の三角眼)

4. 二重まぶたの乱れ

5. 表情の変化(表情がきつい・怖い)

他にも、二重のくいこみやなんとなく不自然である、まぶたが腫れぼったくなった、まぶたのかぶさり・違和感、眼が小さくなった・丸くなった、光のまぶしさ、ドライアイ、視力変化、など不具合事象はいくつもあります。


もし不具合事象が起こってしまった場合はどうすればいいのでしょうか。

1.落胆しないこと
大丈夫です。組織を大きく切り取られてなければほとんどの場合で修正可能です。


2.あせらないこと
不具合事象が生じた場合には、落ち着いて特に慎重に対処する必要があります。1度目の修正手術で良い結果を得られなければ、さらに困難な状況になり得るため安易な修正手術は危険です。術後の状態が完成する術後6ヶ月頃までは状況は変化しますので、一定の時期までは様子を見た方が良いでしょう。あせって不要な修正手術を行ってしまうと当然良くない結果になります。

3.きちんと修正計画を立てる
それぞれの不具合事象には原因がありますので、その原因を精査して修正の計画をたてます。いろいろな手術方法の中から術式を選び、さらにその最適な時期を、ご自分の社会的状況(仕事その他)を考慮して医師と共によく検討しましょう。

計画を立てるに当たり知っておかなければならないことは、眼瞼下垂の治療に関連して個々の患者さんの全てを見通して常に最適な手術を提供してくれるスーパー医師はいないと考えて良いというです。つまり、まず自分がどこに不満を持っているのかを診察できちんと医師に伝えることが、ぴったり合う手術を選択するには必要です。

例えば、眼瞼下垂の術後に二重まぶたの乱れが目立つ場合にもう1回眼瞼下垂症手術を行っても改善しません。正しくは眼瞼下垂症手術ではなく二重まぶた手術を選択する必要があります(この2つは手術する部位や内容は異なります)。

4.修正の費用について
まぶたの挙がり過ぎで閉じにくい場合や、挙がり方が足りない場合などの修正は健康保険が適応可能な場合があります。二重の修正などには健康保険は適応されません

次回からは数回に分けて修正手術の実例をご紹介します。



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  2. 眼瞼下垂
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プロフィール

一瀬晃洋(いちのせあきひろ)

Author:一瀬晃洋(いちのせあきひろ)
神戸大学医学部附属病院 美容外科・形成外科 准教授

日本形成外科学会専門医
日本美容外科学会専門医(JSAPS)(評議員)
日本レーザー医学会専門医
国際美容外科学会(ISAPS)正会員

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